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企业补充医疗保险常见方案及案例说明

时间:2021-02-20 11:27:38  来源:  作者:

一、企业补充医疗保险是什么:

 企业在参加城镇基本医疗保险的基础上,为全体员工补充的一份医疗保障,在社保报销的基础上,没有报销的部分,予以二次报销,医疗费额度没有到达医保额度,补充医疗保险在保险责任范围内予以报销(如社保门诊的起付线是1800元,补充医疗的起付线是200元,本次医疗费是500元,没有得到社保报销,但可以用补充医疗险报销)。

 

二、社保的报销情况简介:

社会基本医疗保险保障范围:

1、 门诊:1800元起付线,2万元上限。报销比例:社会医院费用70%,社区医院费用90%。

2、 住院:1300元起付线(第二次开始650元起付线)报销比例:1300元~10万部分报销85%~97%(不同级别医院,不同医疗费用报销比例不同);10万~30万部分报销70%

 

三、企业补充医疗保险常见方案:

 根据上述的社保报销情况,可以看出如果门诊1年内花费1800元以下,住院1年内花费1300元以下是无法的到社保报销的,企业可以根据自身福利预算确定企业补充医疗保险的投保方案,目前市场中常用方案如下:

项目

门急诊

住院

起付线

0、100、200、300等

0、100、200、300等

报销比例

90%、80%、70%等

90%、80%、70%、60%、50%等

报销限额

与基本医疗链接

与基本医疗链接或加超大额20万

 

企业补充医疗保险利益说明:

以企业投保补充医疗方案为门诊300起付90%、住院0起付90%报销为例(保费根据不同企业的员工数量、平均年龄、保障额度等等因素的不同而存在差异,需要具体情况具体报价)

某在职员工年度内门急诊累计花费4000元(费用均符合医保报销标准)

社保基本医疗报销

补充医疗报销

起付线

1800

起付线

300元

报销比例

70%

报销比例

90%

报销金额

(4000-1800)*70%

=1540元

报销金额

社保报销同左侧案例1540元,未报销2460元

补充医疗报销:

(2460-300)*90%=1944元

未报销金额(自己支付)

4000-1540

=2460元

未报销金额(自己支付)

4000-1540

-1944=

=516元

自付金额

2460元

自付金额

516元

自付比例

61.5%

自付比例

12.9%

 

某在职员工年度内住院花费20000元(费用均符合医保报销标准)

基本医疗报销

补充医疗报销

起付线

1300

起付线

0元

报销比例

85%

报销比例

90%

报销金额

(20000-1300)*85%

=15895元

报销金额

社保未报销部分:4105元

补充医疗报销:4105*90%

=3694.5元

未报销金额(自己支付)

(20000-1300)*(1-85%)+1300

=4105元

未报销金额(自己支付)

20000-15895

-3694.5

=410.5元

自付金额

4105元

自付金额

410.50元

自付比例

20.5%

自付比例

2.05%

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